五脏五味补泻理论最早源于《内经》，是正确阐释中药归经理论的源头之一，对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。金元时期医家张元素探究《内经》，曾对其有所研究。本文试从张元素的学术角度去阐发此理论，望能从中总结临床用药的普遍规律。

　　1．历史源流

　　张元素，字洁古，为金元时期易水学派的开山者，张氏探究《内经》，师法仲景，遣药制方的理论是其学术成就的重要一方面。而这个理论概括来说又有几个主要组成部分，而其中五脏五味补泻理论是张氏对《内经》原文的补充，是其独到的用药经验，对后世临证遣药给予莫大的启示，临床价值很高。故本文以寻求《内经》原意为基础，结合张元素的用药，对五脏五味补泻理论进行阐发。

　　《素问．脏气法时论》云：“

　　肝苦急，急食甘以缓之甘草……

　　心苦缓，急食酸以收之五味子……

　　脾苦湿，急食苦以燥之白术……

　　肺苦气上逆，急食苦以泻之诃子……

　　肾苦燥，急食辛以润之知母；

　　肝欲散，急食辛以散之川芎，用辛补之细辛，酸泻之芍药……

　　心欲软，急食咸以软之芒硝，用咸补之泽泻，甘泻之人参、黄芪、甘草……

　　脾欲缓，急食甘以缓之甘草，用苦泻之黄连，甘补之人参……

　　肺欲收，急食酸以收之白芍，用酸补之五味子，辛泻之桑白皮……

　　肾欲坚，急食苦以坚之黄柏，用苦补之地黄，咸泻之泽泻。”

　　（张元素补充药物）这是内经关于五味与五脏的关系进行的专章论述。张元素在此理论指导下，结合临床实践有所阐发，在其著作《医学启源》中为此理论的欲、补、泻均一一补充了药物，之后又被李时珍收入《本草纲目》的《序例》中，并命之为“五脏五味补泻”。

　　2．分脏辨析

　　2.1肝的五味补泻

　　肝苦急，急食甘以缓之。

　　[1]张景岳云：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之，则急者可平，柔能制刚也。”

　　[2]全元起云：“肝苦急，是其气有余，木性柔软，有余则急，故以甘缓之，且调中，以实脾也。”

　　总结上两注，可有两点所得：

　　①肝之急，是由肝本身之生理所决定的。肝主疏泄条达，太过不及皆为病，气有余为过，过则自伤而怒，甚者侵犯它脏出现乘脾或者侮金，这便是“急”。

　　②甘以缓之的实质在于调中实脾，即所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，通过实土，达到抑木的目的，此亦不治而治之之法，故曰“柔能制刚”。张氏用甘草缓肝急，无独有偶，很自然地令人想起另一个名方——甘麦大枣汤。张仲景用之治疗妇人脏燥，此即甘以缓之之意。且方中三药甘温平和，均入脾经，与《内经》调中实脾缓肝的治则乃一脉相承的。

　　肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。首先，笔者认为须界定此处补泻的内涵。李中梓提到“违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补。”这提醒我们考虑此处“补”与“泻”应立足于本脏的生理特性的基点上。肝如此，它脏也应准此。以肝为例，肝木性喜条达而恶抑郁。散之，则条达，辛能散，故食辛以散之，遂其性则补，反其性则泻，肝木喜辛散而恶酸收，故辛为补而酸为泻。若误以为其中补泻“虚则补之，实则泻之”的意思，则与《内经》的原意相

　　去甚远了。同时，笔者也注意到张元素补肝用的是细辛，补肝即遂肝性，临床上细辛用途主要二：一是用治阴寒内盛，寒痰蕴肺之证；二是与黄柏、黄连等相配治风火牙痛，口腔溃疡，即宗《内经》郁而发之之旨。在未读此文之前，笔者围绕“郁火”曾有诸多疑问。而体会到细辛补（散）肝治郁火的内涵后，诸如郁火的定位及用药依据问题都得到解释。

　　2.2心的五味补泻

　　心苦缓，急食酸以收之。

　　全元起云：“心苦缓，是心气虚。”[2]

　　高士宗云：“心主夏火，有炎上迅速之机，苦缓而不收，心则苦也。治之之法，当酸味以收之。酸收者，助心气而使之上炎也。”[3]

　　上两注说明

　　①心主缓，即所谓心神心气的涣散不收。

　　②通过酸性药味的收敛作用，达到凝心神、固心气的作用。四季之中，心主夏，夏又易伤于暑。暑为阳热之邪，性开泄而能耗气伤津，令人脉虚汗泄。因汗为心之液，汗出过多便会引起心气的亏虚。生脉散治暑伤元气，自汗脉虚有奇功，方中五味子酸温收涩，敛阴止汗，此正和“心苦缓，酸以收之”的宗旨。

　　心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之。

　　高士宗云：“心病则火炎，故心欲软。治之之法，当食咸味以软之，咸能软坚也。”[3]

　　张琦云：“火甚则躁，咸为水，化水以济火也。水火交则神足，故曰补。火性急速，甘则反其性而缓之，故曰泻。”[4]

　　再查张元素为之补充的药物，可见软为芒硝，补为泽泻，泻为甘草、参、芪。此处之“泻”是最发人深思的，用参、芪、草来泻心乍一看来真是不可思议。然这又再次证明此补泻并非为虚实而设，只是言心为火脏的特性。用芒硝、泽泻之咸以化水降火为补，而参、芪、草甘温助火，逆其性则为泻

　　2.3脾的五味补泻

　　脾苦湿，急食苦以燥之。

　　高士宗云：“苦为火味，故能燥也。”[3]

　　但若单言苦为火味，便以水火相克简单看待苦能燥湿，笔者觉得仍属牵强，我们试以临床实际用药验证之。祛湿药不外乎几类：苦温燥湿、清热燥湿、淡渗利湿、解表化湿、行气化湿。

　　经过分析，上述大致可分为三类：

　　1、苦味类：苦温燥湿、清热燥湿；

　　2、甘淡味类：淡渗利湿；

　　3、辛味类：解表化湿、行气化湿。而其中辛味类实际是通过辛味的发散，达到解表行气之功，化湿实为附属之作用，即起直接祛湿功效只有两类药。但很可惜，淡、涩在内经时代尚不属五味之列，故也无法言明淡味的功效。另外，原文不言利湿而言燥湿，故当用苦药无疑，诸如苍术、白术之苦温，黄连、苦参之苦寒，俱为后世用药之典范。

　　脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。

　　吴昆云：“脾以温厚冲和为德，故欲缓，病则失其缓矣，宜食甘以缓之。”[6]

　　再查张元素之缓用炙甘草，补用人参，泻用黄连。缓与补均为补脾之药，因而可知脾气健运即为缓，反之脾虚产生诸如纳呆、精神不振、体削形槁等就谓之不缓，此时若更加以苦寒之药，必会损伤中阳，脾虚更甚。

　　2.4肺的五味补泻

　　肺苦气上逆，急食苦以泄之。

　　张景岳云：“肺主气，行治节之令，气病则上逆于肺，故宜急食苦以泄之。”[1]

　　全元起云：“肺气上逆，是其气有余。按肺本下降，今上逆，是本不足而标有余。苦能宣泄以治标。”[2]

　　此两注将肺之生理解释得甚详，又因经云“酸苦涌泄为阴”、“阴味出下窍”，故苦能降泄，食苦以降上逆之肺气。张元素在此补充的药是诃子，固然有其个人经验方面的原因，但按当今的观点看，诃子毕竟是泻肺不足而敛肺有余。换另外一例解释更为恰当，《金匮》治肺痈喘不得卧，用葶苈大枣泻肺汤，方中葶苈为君，为苦辛大寒之物，即宗“苦以泄之”之旨。

　　肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。

　　张景岳云：“肺应秋，气主收敛，故宜食酸以收之。肺气宜聚不宜散，故酸收为补，辛散为泻。”

　　此处张氏收肺用的是白芍，再联系前文泻肝同样是用白芍。一物二用，颇考心思。以笔者愚见，是否当“木火刑金”即肝火犯肺证时，使用白芍尤为适宜？另外，张景岳注释所提“肺气宜聚不宜散”的理论给临床。

　　但笔者注意到，临床上肺气不固者固然有，但肺气闭郁，聚过于散之病更多。譬如外感之闭肺证，出现喘而胸满，面赤怫郁，无汗发热而恶寒等症状，岂不都是皮毛外闭，肺气不得宣散之征吗？太阳伤寒首方——麻黄汤，方中主药麻黄，味辛麻，故能发汗解表，宣肺平喘，李时珍称之为：“肺经专药，治肺病多用之”。

　　然而同为肺之实证，何故一用苦泄，一用辛泻？苦之如葶苈之流，借其降泄之力，专泄肺中水饮及痰火等实邪，使其从小便而出；辛之如麻黄之属，则是凭其宣散之功，达驱散表邪，开通肺郁的目的，化之为汗而解，这便是两者的区别。

　　2.5肾的五味补泻

　　肾苦燥，急食辛以润之。

　　吴昆云：“肾者水藏，喜润而恶燥，若燥则失润泽之体，而苦之矣”[6]

　　但辛为发散，何以能润？高士宗解释：“辛能开腠理，致在内之津液而通气于外，在下之津液而通气于上，故能润也。”[3]

　　此注真令人耳目一新。因为果是水亏肾燥，后世多用甘润育阴之法，皆遵“辛能发散”而将辛药束之高阁，更不闻“辛以润之”之法。历代医家的诸多方论、药解故然也有以“辛以润肾”为论点的，但至今仍难以达成共识。以笔者之愚见，何必大费周章，仲景的肾气丸便是“辛以润肾”的明证。方中附桂二味，虽分量仅占全方的十分之一，但却在方中发挥着不可思议的重要作用。此二味为辛润之物，能引六味直入肾经，调补肾燥；又能驱除阴霾，生化肾气，使小便通利，气化正常。综合全方之力，实能阴阳并调，为补肾第一方。

　　肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。

　　吴昆云：“肾以寒水为象，坚劲为德也。病则失其坚矣，宜食苦以坚之，盖苦物玄寒，以滋肾也。苦能坚之，故为补，咸能软坚，故谓泻。”[6]

　　再查张元素原文，坚用地黄，补用黄柏。其大意便了解了，所谓“坚”，即泻火存阴，火退阴足，使阴阳平衡，则肾自坚。

　　但肾为人体元阴元阳之藏所，《内经》只言其水亏火炎的一面，尚有阳虚阴盛的一面，若亦循“苦以坚之”就未免过于生搬硬套了。

　　3．小结

　　五脏五味理论是正确阐释中药归经理论的源头之一，对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。本文试图将张元素的一家之说加以扩展，转变为临床用药的普遍规律。但同时笔者必须承认，中医药学发展到今天，仅凭五味来准确定位药物作用及用于临床是不符合实际的。纵观古今中药文献，毕竟药味相同的药物，其功效应用并不一定相同，有的甚至差异极大。而功效一致的药物，又可能标不同的药味，变化莫测。因此，我们学习应以掌握理论的实质为目的，临床仍因坚持辨证论治为第一要务，而不囿于五脏苦欲而施补泻之法。

　　参考文献：

　　[1]明．张景岳.张景岳医学全书．类经[M].北京:中国中医药出版社，1999.258-259.

　　[2]胡天雄.素问补识[M].北京:中国医药科技出版社，1991.161-165.

　　[3]清．高士宗.黄帝内经素问直解[M].北京:学苑出版社，2001.162-167.

　　[4]明．张琦.素问释义[M].北京:科学技术文献出版社，1998.84-86.

　　[5]张毅云，主编.《内经．素问》疑难问题助读[M].北京:中国医药科技出版社，1993.123.

　　[6]明．吴昆.黄帝内经素问吴注[M].北京:学苑出版社，2001.112-115.

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