□ 宋永刚 山东中医药高等专科学校

大黄为《本经》下品。原文：味苦寒。主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及根茎，其味苦性寒。由于大黄具有良好的活血化瘀作用，即主“下瘀血”、破“癥瘕积聚”，故能够主治“血闭寒热”，即瘀血证。本品治疗瘀血证，不论内服、外用均有良效。

首先，本品内服治疗瘀血证，在《伤寒杂病论》中有广泛的应用，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、大黄zhe虫丸等均主治瘀血证。其中，活血之力最强者当属抵当汤，由大黄、桃仁、虻虫、水蛭四药组成，主治瘀血重证。

近代经方家曹颖甫治一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血痨初起。因嘱其吞服大黄zhe虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇女扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之：病已至此，何不早治？妇泣而告曰：此吾女也，三月之前曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊。余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存。少腹胀硬，重按痛亦甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除？又虑其原气已伤，恐不任攻，思先补之，然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱，水蛭一钱，大黄三钱，桃仁50粒。次日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平，惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子，活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。（《经方实验录》）

桃核承气汤来源于《伤寒论》，由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草组成，主治太阳病蓄血轻证，以“少腹急结、其人如狂”为使用要点。笔者善用本方治疗痛经，其痛经的特点是经前疼痛明显，月经色黑有瘀块，同时伴有少腹硬满而痛，大便秘结等。某女，20岁，学生。2011年1月3日以痛经1年余而来诊。自述每月月经来前腰痛、腹痛，月经色黑，血块较多。月经周期准，平素大便偏干，舌体瘦小，齿印明显。患者形体偏瘦，面暗，纳眠均可。处以桃核承气汤：肉桂20克，桃仁20克，制大黄10克，芒硝6克（冲），甘草10克。5剂，经前5天服用，每日1剂。2月28日复诊：患者诉说药后痛经明显减轻，唯药后脐腹疼痛，系大黄、芒硝等对胃肠道的刺激所致。药后亦无明显腹泻。嘱上方甘草改为20克，继服5剂以巩固疗效。

其次，取本品的活血作用，外敷患处，可用于跌打损伤之瘀滞肿痛，宜配伍芒硝、三七等共研细末，凉水或冷醋调敷，绝大部分患者多在1剂药后，痛止肿消。

“留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”等均是对大黄泻下攻积作用的详细描述。

大黄最重要的作用是泻下，是治疗胃肠积滞证的最常用之品，因本品能“荡涤肠胃”、“通利水谷”、“调中化食”，从而主治“留饮宿食”，即不消化的饮食水谷。这种不消化的饮食，停于胃脘部者，可与甘草同用，即大黄甘草汤，主治“食已即吐者”，正因为饮食积滞于胃脘，不能受纳，故“食已即吐”。对于不消化的饮食停于大肠、失于传导者，谓之积滞，须与枳实、厚朴等同用，如大、小承气汤等。

许叔微医案：一武弁李姓，在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。主病者曰审可下，一听所治。予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予曰药曾尽否？主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，濈然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日予自镇归，病人索补剂。予曰：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。

“推陈致新”在柴胡的讲解中已经作过解释，结合本品的功效来分析，不难看出，不论是大黄的活血作用，还是泻下作用，均能体现出“推陈致新”的作用机制。

“安和五脏”泛指邪祛正安。这里的“五脏”，笔者理解为以胃肠道为主，因为大黄最突出和最重要的功效均是泻下通腑作用。

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