患者史某，男，75岁，于2013年5月5日初诊。

　　主诉：患者素有高血压性心脏病，血压经药物治疗控制在140/80mmHg。近期咳喘月余，胸片提示无肺炎，多次住院，经西医抗感染等常规治疗乏效，并日趋加重，遂来就诊。

　　刻诊：咳嗽，气喘，不能平卧，咽中有痰，色白质稀，咯之不利，神疲乏力，无发热，耳鸣数十年，腰酸，时心悸，纳呆，大便可，舌淡红胖大，苔白稍腻，脉弦滑略数。

　　处方：陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，炒杏仁10克（打），桔梗10克，炙紫菀10克，紫苏子10克，炒莱菔子10克，川厚朴10克，生白术10克，生山药15克，桑寄生15克，川续断15克，五味子6克，白芍15克，葛根 15克， 生甘草7克。5剂，水煎服，日一剂，分两次服。

　　二诊，咳嗽减轻，痰量减少，腰酸已无，舌苔薄黄腻，脉弦滑。于上方减五味子、桑寄生、川续断，加入黄芩、桑白皮、地龙、麦冬。7剂，用法同前。

　　三诊，咳喘基本消失，已能平卧，纳谷不馨，心悸时作，痰多。

　　处方：陈皮10克，法半夏10克，茯苓20克，党参15克，生白术15克，生山药15克，炒杏仁10克（打），桔梗10克，炙紫菀10克，紫苏子10克，炒莱菔子10克，白芍15克，葛根15克，熟地10克，地龙15克，木香10克，砂仁6克（打），炒麦芽15克，生甘草7克。10剂，水煎服，日一剂，分两次服。

　　四诊时，患者咳喘痊愈，胃纳转佳，精神振作，继以香砂六君子汤加减以培补脾肾，补虚固本。

　　按：咳喘是肺系疾病的常见证候，可由多种原因引起，河北医科大学教授阎艳丽说，肺为娇脏，易受邪袭。《医学心悟》曾论：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火、六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则鸣”。《景岳全书》明确将咳嗽分为外感和内伤两大类，有较高的临床价值。

　　本案中患者咳喘无外感征象，且咳喘迁延日久，反复发作，故将其辨为内伤咳嗽。患者痰多稀白，咳嗽气喘，甚或不能平卧，为痰湿蕴肺，肺失宣肃；兼见神疲，纳呆，舌胖大，苔白稍腻，为脾虚失运，痰湿内停；且患者年岁已高，兼有耳鸣病史，当思其有肾虚之机。

　　《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”此案咳喘涉及肺、脾、肾三脏。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”脾气亏虚，失于运化，水湿内停，酿为痰浊。痰湿上干于肺，肺失宣降，甚则气逆，为咳为喘。若咳嗽日久，迁延不愈，耗伤肺之气阴，“肺为气之主，肾为气之根”，母病及子，累及于肾，肾不纳气，则喘息不卧。

　　综合分析，本案为本虚标实的内伤咳嗽，辨证为痰湿蕴肺，脾肾气虚。遵循“急则治其标”及“治病必求于本”之旨，健脾燥湿，化痰理气，兼补肾益气。

　　阎艳丽从肺、脾、肾三脏入手，取方二陈平胃散合三子养亲汤之意，以燥湿化痰理气；桔梗、杏仁，一升一降调理肺之宣发肃降；白术补气健脾，山药滋脾养阴，二者合用，则补脾以治本,培土以生金；葛根、白芍、五味子，为她的经验用药，芍药合甘草，取仲景的芍药甘草汤之意，用以缓解气管、支气管的痉挛；葛根取义《伤寒论》“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，葛根亦有很好的解痉作用。五味子敛肺以止咳，再加桑寄生、川续断之属以强腰补肾，培补先天，并取“金水相生”之意。

　　纵观整个治疗过程，始终谨守病机，注重扶正与祛邪的关系，先期以健脾化痰，止咳平喘为主以治其急，后期以培补脾肾为主以治其缓。故能收到“药到病除”的疗效。

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