16年7月21日初诊

　　李女士，深圳人，商铺老板。手足水泡、皮损、瘙痒2月余。

　　患者2个多月前无明显诱因在右足第4趾与小趾间长出一个水泡，伴瘙痒。因症状轻微，当时未予注意，于家中搜出平时备用的止痒药膏涂抹了事。

　　此后，水泡逐渐增多，瘙痒扩散，但因进展较慢，仍未加重视，自行使用各种外用药涂擦或浸泡，结果自然是毫无效果。遂到了找我治疗的时候，已经是手足四末尽染，水泡“四布”皮下，瘙痒剧烈，伴有双足掌面的第三至第五趾的趾掌关节处皮损。

　　那天患者突然在微信发来数张手手脚脚图片，吓我一跳，细看才知原来是有毛病的“手脚”，其随后又发来“求救”文字，诉已经患病2月余，现在水泡严重，皮下奇痒无比，日夜均作，最难受的是皮下瘙痒——因痒在皮下，抓搔不得，发作起来难受欲死，恨不得“将皮扒开，抓它个痛快”。

　　其它方面胃纳可，睡眠受皮肤瘙痒影响而较差，大便每日1-2次，黏滞不爽。舌脉未及。

　　（病情直接上图，不须脑补）

　　（上图中淡黄偏白区域即为水泡）

　　观患者症状，病属湿疹范，主要病机当为脾阳不运，湿毒浸淫四末皮下。方选李老皮病专方——乌蛇荣皮汤，并遵其治湿旨意，加入重症湿疹特效药“土茯苓”，以及苍术、薏仁、黄柏、理中汤等，以增强健脾去湿之效。

　　另加外洗方以燥湿、杀虫、止痒，与内服药内外夹攻，以期快速缓解患者症状。

　　处方1

　　生地30g当归30g桂枝10g

　　赤芍15g川芎10g桃仁10g

　　红花10g生姜（切）30g

　　大枣（擘）45g炙甘草10g

　　紫草15g丹皮15g制首乌30g

　　白蒺藜30g白癣皮30g乌蛇肉30g

　　土茯苓（先煎代水）100g白术15g

　　熟党参15g茯苓15g干姜15g

　　薏苡仁45g苍术15g黄柏15g

　　5剂，加冷水2000毫升，先煎土茯苓30分钟，去渣，纳余药，文火煮取400毫升，分2次上、下午温服。

　　处方2

　　百部30g益母草60g蛇床子30g

　　枯矾15g雄黄（布包）10g

　　五剂，水煎，外洗（浸泡）患处。

　　关于乌蛇荣皮汤，李老在其《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书已有详尽论述，此不展开。而对于湿疹的病机及治法，陈老师曾对我等点出其中的关键之处——

　　湿疹病机中最矛盾的地方，是既有湿毒浸淫的一面，又有阴虚津亏的一面，这导致在治疗上容易陷入滋阴则湿重，祛湿则皮损增的尴尬局面。因此，解决“阴虚”与“湿毒浸淫”的矛盾便成了湿疹治疗的重点、难点。而方中“生地”与“土茯苓”的搭配巧妙地解决了这个矛盾。因此，生地和土茯苓，当是方中最为关键而不可或缺的药对。

　　7月27日二诊

　　五剂药毕，患者瘙痒明显减轻，部分水泡里的水开始收干，皮损无改善。

　　效不更方，然皮损无改善，遂增加生地药量以加强滋阴力度，助皮损修复；同时加入蛇蜕和茯苓皮，前者以增强祛风止痒之功，后者以利皮下之水（看来三年的学院教育，让我保留了部分的时方治病思路呢）。外洗方则加入木鳖子以解毒消肿，加强皮损修复。

　　方一

　　生地45g当归30g桂枝10g

　　赤芍15g川芎10g桃仁10g

　　红花10g生姜（切）30g

　　大枣（擘）45g炙甘草10g

　　紫草15g丹皮15g制首乌30g

　　白蒺藜30g白癣皮30g乌蛇肉30g

　　土茯苓（先煎代水）100g白术15g

　　熟党参15g茯苓15g干姜15g

　　炒薏苡仁45g苍术15g黄柏15g

　　茯苓皮45g蛇蜕10g

　　5剂，加冷水2000毫升，先煎土茯苓30分钟，去渣，纳余药，文火煮取400毫升，分2次上、下午温服。药渣复煎泡脚。

　　方二

　　百部30g益母草60g蛇床子30g

　　枯矾15g雄黄（布包）10g

　　木鳖子（打）30

　　五剂，水煎，外洗（浸泡）患处。

　　8月2日三诊

　　皮损明显减轻，瘙痒较第二诊稍减轻，中途曾停药2天，瘙痒加重。水泡亦较第二诊减少，但是大部分收干的水泡皮下仍瘙痒异常。

　　另外服药过程出现胃脘痞满不适，嘱加服“香砂六君丸”后，不适症状缓解。

　　患者二诊服药后的症状减轻程度较一诊弱，而且部分水泡的流水虽然收干，但是水泡皮下的瘙痒并无减轻。

　　考虑原因有二：

　　一是“水”去而毒邪未去，有表闭之机。实际上，患者的主要病机除了前文所提及的情况外，还有一个病机在前两诊未被察觉——表闭困湿。这个便可以解释为何患者的皮疹是表现为皮下满布的水泡，而不是像大部分湿疹一样是在皮的表面，一抓即破；同时也解释了为何上方加入茯苓皮后，皮下的水虽然收干了，却还是瘙痒如常（不抓病机，“见皮治皮”，皮科治疗误区）。

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